Dissoziale Persönlichkeitsstörung: MOAM-Studie zur mentalisierungsbasierten Therapie in England und Wales

Einige psychische Erkrankungen gelten als besonders schwer behandelbar. Die dissoziale Persönlichkeitsstörung steht dabei weit oben – und Männer, die damit leben, landen oft immer wieder im Gefängnis.

Dieses Muster ist teuer. Teile der Kosten tragen das Gesundheitswesen, die Gerichte und ebenso die Menschen, die durch jede Straftat geschädigt werden.

Eine große Studie in England und Wales wollte deshalb eine praxisnahe Frage klären: Kann eine strukturierte Gesprächstherapie diesen Kreislauf durchbrechen – und dabei zugleich öffentliche Ausgaben senken?

Eine Störung, die schwer zu behandeln ist

Geleitet wurde die Arbeit von der King’s-College-Universität London (KCL). Finanziert wurde sie durch das Nationale Institut für Gesundheits- und Versorgungsforschung (NIHR).

Eine dissoziale Persönlichkeitsstörung zeigt sich als dauerhaftes Verhaltensmuster. Typisch sind chronische Aggressivität, Risikoverhalten, Reizbarkeit, Täuschung sowie ein deutlich ausgeprägter Mangel an Reue – häufig gebündelt bei derselben Person.

In der Allgemeinbevölkerung kommt die Störung vergleichsweise selten vor. Bei Männern, die wegen Gewaltdelikten verurteilt wurden, kann der Anteil jedoch bis zu 50 percent erreichen; dort hängt sie eng mit schwererer und anhaltender krimineller Aktivität zusammen.

Trotz dieser erheblichen Belastung ist die Evidenz dazu, was tatsächlich hilft, erstaunlich begrenzt. Das führt dazu, dass Dienste oft kaum belastbar entscheiden können, wofür die knappen Mittel am sinnvollsten eingesetzt werden.

Wie die Gesprächstherapie funktioniert

Die Studie trug den Namen „Studie zur Mentalisierung bei straffälligen erwachsenen Männern“, kurz MOAM.

Es handelte sich um eine randomisierte kontrollierte Studie an 13 Standorten mit mehr als 300 Männern. Alle Teilnehmer waren 21 Jahre oder älter und hatten die Diagnose der Störung.

Die Männer wurden per Zufall zwei Gruppen zugeteilt. Eine Gruppe erhielt zusätzlich zur üblichen Bewährungsaufsicht eine mentalisierungsbasierte Therapie (MBT); die andere Gruppe blieb bei der Bewährungsaufsicht ohne zusätzliche Therapie.

Die mentalisierungsbasierte Therapie ist eine strukturierte Form der Gesprächstherapie. Sie soll Menschen dabei unterstützen, eigene Gedanken und Gefühle besser zu erkennen – und zugleich nachvollziehbarer zu erschließen, was das Verhalten anderer Personen antreiben könnte.

Die Forschenden erfassten über die gesamten 24 months gesellschaftliche Kosten: von Gesundheitsleistungen über das Justizsystem bis hin zu den weiterreichenden Folgen von Kriminalität.

Außerdem wurden Aggressivität und Lebensqualität zu mehreren Zeitpunkten im Verlauf erhoben.

Weniger Monate in Haft

Ein deutliches Signal zeigte sich bei der Zeit in Haft. Männer in der Gruppe mit ausschließlich Bewährungsaufsicht verbrachten im Mittel 6.96 Monate in Gewahrsam, gegenüber 4.54 Monaten bei denjenigen, die zusätzlich die Therapie erhielten.

Insgesamt lagen die Gesamtkosten in der Therapiegruppe niedriger – mit Einsparungen von etwa $2,750 (£2,036) pro Person über die zwei Jahre. Dieser Unterschied war allerdings statistisch nicht signifikant.

Die Therapie selbst verursachte Kosten von $1,115 (£826) je Teilnehmer und lag damit im Rahmen anderer gemeindenaher Programme.

„Evidenzbasierte Lösungen sind besonders wichtig angesichts der hohen Rückfallquoten bei Menschen mit dissozialer Persönlichkeitsstörung“, sagte Professorin Barbara Barrett, die leitende Autorin der Studie.

„Diese Intervention bietet ein erhebliches Potenzial für langfristige Kosteneinsparungen im Gesundheitswesen und im Strafjustizsystem.“

Gesprächstherapie senkte Aggressivität

Die Aggressivität wurde mit der Modifizierten Skala für offene Aggression (OAS-M) erfasst. Bei diesem Maß war die Therapiegruppe zugleich weniger aggressiv und weniger kostspielig – eine seltene Kombination, die Gesundheitsökonominnen und -ökonomen als Dominanz bezeichnen.

Jeder Rückgang der Aggressivität um einen Punkt war mit einer Einsparung von rund $126 (£93) verbunden.

Selbst wenn Entscheidungsträger nicht bereit waren, für diese Verbesserung zusätzlich etwas zu zahlen, hatte die Therapie immer noch mindestens eine 64 percent Chance, die Option mit dem besseren Preis-Leistungs-Verhältnis zu sein.

Diese Wahrscheinlichkeit stieg in Richtung nahezu Gewissheit, sobald der angesetzte Wert je Einheit Verbesserung ungefähr $2,700 (£2,000) erreichte.

Weniger Straftaten bedeuten zudem weniger Opfer. Das Team wertete dies als reale Verringerung von Schaden – nicht lediglich als eine kleinere Zahl im Budget.

Das Rätsel der Lebensqualität

Weniger eindeutig war das Bild bei der Lebensqualität. Die Werte änderten sich über die Nachbeobachtung kaum; in der Therapiegruppe lagen sie minimal niedriger, allerdings war der Unterschied sehr klein und unterhalb jeder Schwelle, die als echte Veränderung gelten würde.

Wenn sowohl Kosten als auch Ergebnisse sich nur um Nuancen bewegen – und dann auch noch in unterschiedliche Richtungen –, wird die übliche Berechnung von Kosteneffektivität unsicher und kann in die Irre führen. Die Autorinnen und Autoren machten auf dieses Problem ausdrücklich aufmerksam.

Eine Erklärung könnte die Haft selbst sein: Das Leben im Gefängnis kann solche Werte abflachen, unabhängig davon, welche Behandlung jemand erhält. Frühere Studien haben denselben dämpfenden Effekt auf das Wohlbefinden bei Männern in Haft beschrieben.

Zudem kann ein grob zugeschnittener Fragebogen emotionale und soziale Veränderungen übersehen, die für diese Gruppe besonders relevant sind. Wenn das zutrifft, könnte der tatsächliche Nutzen der Therapie größer sein, als es diese Zahlen vermuten lassen.

Umgang mit fehlenden Daten

Diese Gruppe zwei Jahre lang zu begleiten, war erwartbar schwierig – und genau so kam es. Viele Männer nahmen an den 12- oder 24-Monats-Erhebungen nicht teil, und nur 17 percent absolvierten jeden einzelnen Follow-up-Zeitpunkt.

Um diese Lücken zu adressieren, nutzte das Team etablierte statistische Verfahren, mit denen fehlende Werte geschätzt werden. Unabhängig von der jeweils verwendeten Analysevariante blieb die Richtung der Ergebnisse stabil.

Die Forschenden berechneten die Resultate außerdem unter strengeren Annahmen neu – unter anderem mit einem Anstieg der Kosten für die Durchführung der Therapie um 50 percent. Auch dann verschob sich die Bilanz weiterhin zugunsten der Therapiegruppe.

Gerade diese Robustheit ist ein Grund, weshalb die Autorinnen und Autoren den Ansatz als vielversprechend, aber noch nicht als eindeutig bewiesen einstufen. Denn die Kostenunterschiede waren insgesamt nicht groß genug, um Zufallseinflüsse allein sicher auszuschließen.

Eine Behandlung, die sich skalieren ließe

Ein besonders praxisrelevanter Punkt sticht hervor: Die Therapie lässt sich in bereits vorhandene Strukturen integrieren – ohne neue Gebäude oder größere Anfangsinvestitionen.

Diese Untersuchung ist die erste randomisierte kontrollierte Multicenter-Studie, die innerhalb des Nationalen Bewährungsdienstes in England und Wales durchgeführt wurde.

Zusätzliche Stärke gewann sie durch ein hybrides Forschungsteam, in dem Forschende mit und ohne eigene Betroffenheitserfahrung zusammenarbeiteten.

„Die Studie zeigt, dass eine psychologische Intervention Ergebnisse verbessern kann und kosteneffektiv ist – bei einer Bevölkerungsgruppe, die traditionell als schwer behandelbar gilt“, sagte Dr. Elizabeth Simes vom Universitätskolleg London, die Zweitautorin der Studie.